医保基金是老百姓的救命钱，任何人都不能从中获取额外利益。可有人却钻医保漏洞，明明是因交通事故受伤，却谎称摔伤，从而骗取医疗保险金。

某天，小王和小佳的父亲驾驶三轮车到村口时，不慎与他人驾驶的摩托车相撞，导致受伤。在得知交通事故受伤住院无法报销医疗费用，小王为顺利报销医保，减轻家里的经济压力，和妹妹小佳商量着把事故原因假报为干活时摔伤。随后两人办理好医保报账手续，将医保报销表格填好交回医院，最终报销减免了医疗费用共计5万元。

后来经人举报，医保局发现了这一诈骗行为，在多次催收医保金无果后，向法院申请强制执行，随后报了警。经法院审理认为，小王和小佳的行为已构成诈骗罪，数额巨大，考虑两人违规报销减免医疗费用已全部退赔，医保局表示不再追究其责任，法院最终判处有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金。

 

二人的行为为何构成诈骗罪

发生交通事故受伤住院，可不可以使用医疗保险金支付医疗费用？这个问题既关乎个人健康权益，也涉及法律规定。

根据《社会保险法》第30条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。而交通事故产生的医疗费用应当由肇事者，即第三方负担，不在医保报销的范围内。

此外，我国将医保欺诈的行为入刑，骗取医保金的行为将以诈骗罪论处。根据刑法相关解释规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险或者其他社会保障待遇的，属于刑法第266条诈骗罪中规定的诈骗公私财物的行为。

本案中，小王和小佳明知父亲受伤是交通事故所致，存在第三方责任，根据《社会保险法》的规定，不属于医保支付的范围，却以非法占有为目的，为骗取医疗保险费用，虚构父亲发生交通事故的原因，并隐瞒真实情况进行虚假申报，获得医疗费用减免5万元，数额巨大，两人的行为已构成诈骗罪。

 

医保诈骗的法律后果

根据《社会保险法》规定，实施医疗保险诈骗行为的，除了需要退回社会保险金之外，还将面临社会保险部门二倍以上五倍以下的罚款。如果构成诈骗罪的，需要承担刑事责任。根据相关规定，个人进行保险诈骗，数额在一万元以上的，应当予以立案追诉。

以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗等社会保险金的，属于《刑法》第266条规定的诈骗公私财物的行为。

根据相关司法解释规定，诈骗公私财物价值三千元至一万元以上、三万元至十万元以上、五十万元以上的，应当分别认定为刑法第266条规定的“数额较大”、“数额巨大”、“数额特别巨大”。

《刑法》第266条规定，诈骗公私财物，数额较大的，处3年以下有期徒刑，数额巨大或有其他严重情节的，处3年以上10年以下有期徒刑，数额特别巨大或有其他特别严重情形的，处10年以上有期徒刑，甚至无期徒刑。

 

什么情况下医保不报销

如果属于非医保支付范围而进行医疗费用报销，骗取医保金的，就有可能构成诈骗罪。那么在什么情况下，医保是不予以报销的呢？根据相关规定，有以下6种情况。

第一，应当从工伤保险基金中支付的。只要是上班期间因公受伤的情况，都属于工伤保险基金支付范围，而不属于医保报销范围。

第二，应当由第三人负担的。比如在道路上行驶时，遭到车辆碰撞而受伤的，这种情况属于交通事故范围，应当由肇事司机负责赔付。另外比如因他人殴打而受伤的，也属于应当由第三人负担的情况。

第三，应当由公共卫生负担的。重大疾病、传染病等预防工作，孕产妇健康管理、老年人健康管理、免疫接种等项目，属于公共医疗服务范围，费用由公共卫生负担，不纳入医保基金支付范围。

第四，在境外就医的。一般是指中国大陆以外（包括港澳台地区）的医疗机构产生的医疗费用，都不属于医保报销范围。

第五，体育健身、养生保健消费、健康体检。比如经人介绍作了健康体检，并在医生的建议下购买了许多保健产品，这些产生的医疗费用，都不属于医保报销范围。

第六，国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。一般指未包含在国家规定的药品目录、增量目录、医疗设施目录以外的医疗费用。比如住院时产生的担架等费用，因不属于三目录的范围，则需要患者自行承担。

骗取医保金属于违法行为，有可能构成犯罪，因此我们应当依法享受医保待遇，切勿贪图小利，以身试法，否则将受到法律的制裁。